食 品 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請(qǐng) 書
類別: 經(jīng) 營(yíng)
申請(qǐng)單位:********有限公司 （公章)
申請(qǐng)日期: 年 月 日
***市 衛(wèi) 生 局 制
填寫說明
1、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。
2、本申請(qǐng)書必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填寫。
3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。
4、所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”。
5、每份資料按申請(qǐng)書內(nèi)所附資料欄內(nèi)順序排列，裝訂成冊(cè)。
6、本申請(qǐng)書一式二份，均用A4紙打印或復(fù)印，字體為宋體小四號(hào)字。
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申 請(qǐng) 單 位
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經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)
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單位負(fù)責(zé)人
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法人及法人代表
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單 位 地 址
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電 話
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職 工 人 數(shù)
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應(yīng)體檢人數(shù)
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郵政編碼
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固定資產(chǎn)（萬元）
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使 用 面 積
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竣工驗(yàn)收認(rèn)可證書
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原衛(wèi)生許可證號(hào)
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申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：
散裝直接入口食品、預(yù)包裝食品、冷凍（藏）食品的批發(fā)與銷售※※※
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申請(qǐng)單位保證書
本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
申請(qǐng)單位（蓋章） 法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）
年 月 日
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所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）：
（1）食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書；
（2）單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；
（3）法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程或任命文件、身份證明復(fù)印件）；
（4）加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)地的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）復(fù)印件；
（5）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)地平面布局圖及生產(chǎn)工藝流程圖；
（6）企業(yè)衛(wèi)生管理組織和制度；
（7）新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書、竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書；
（8）企業(yè)負(fù)責(zé)人及食品衛(wèi)生管理員培訓(xùn)合格證明、職工名單、從業(yè)人員健康培訓(xùn)合格證明復(fù)印件；
（9）衛(wèi)生設(shè)施、消毒方法等基本情況；
（10）衛(wèi)生許可審查量化評(píng)分表；
（11）產(chǎn)品配方、兩個(gè)定型包裝產(chǎn)品樣品、標(biāo)簽及說明書；
（12）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
（13）食品樣品全項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告；
（14）餐飲具消毒效果檢測(cè)報(bào)告；
（15）企業(yè)化驗(yàn)室情況（檢驗(yàn)設(shè)備；檢測(cè)項(xiàng)目；檢驗(yàn)人員姓名、性別、年齡、學(xué)歷情況）；
（16）食品進(jìn)行委托加工的，還應(yīng)當(dāng)提交委托加工合同書和受委托加工企業(yè)衛(wèi)生許可證，且受委托企業(yè)衛(wèi)生許可證項(xiàng)目中應(yīng)含有與委托加工產(chǎn)品相同工藝的產(chǎn)品；
（17）衛(wèi)生行政部門認(rèn)為有必要提供的其他資料。
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其他需說明的問題：
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收到申請(qǐng)日期： 年 月 日
監(jiān)督員簽名：
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受理日期： 年 月 日
監(jiān)督員簽名：
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| 現(xiàn)場(chǎng)審核意見：
現(xiàn)場(chǎng)審核人簽名：
年 月 日
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| 法制與審驗(yàn)科意見：
負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
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衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見：
負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
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衛(wèi)生行政部門意見：
負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
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| 衛(wèi)生行政部門審批許可項(xiàng)目：
（公章）
年 月 日
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發(fā)證日期及編號(hào)
發(fā)證日期： 年 月 日
編號(hào)：衛(wèi)食證字（ ）第 號(hào)
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
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名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照
（向工商行政部門申辦）
法定代表人的資格證明
說明：是法人單位的提交法定代表人的資格證明，不是法人的提交負(fù)責(zé)人身份證明原件
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地的使用證明：房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議
健康培訓(xùn)合格證明（原件）
食品衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組
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姓名
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性別
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年齡
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職務(wù)
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備注
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組長(zhǎng)
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| 副組長(zhǎng)
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（單位名稱） 公章
年 月 日
衛(wèi)生設(shè)施/消毒方法基本情況
衛(wèi)生管理制度
例： 食品經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生管理制度
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹《食品衛(wèi)生法》及相關(guān)法律法規(guī)，積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查；
2、認(rèn)真執(zhí)行食品從業(yè)人員健康查體，按照規(guī)定每年進(jìn)行體檢并組織人員參加衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；
3、貫徹執(zhí)行《山東省食品索證管理辦法》，對(duì)所采購(gòu)的大宗食品主動(dòng)索取產(chǎn)品生產(chǎn)廠商的衛(wèi)生許可證及產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告；
4、做好保潔工作，達(dá)到相應(yīng)衛(wèi)生要求；
5、根據(jù)相關(guān)規(guī)定，做好公共場(chǎng)所的空氣通風(fēng)、消毒工作；
6、落實(shí)從業(yè)人員個(gè)人衛(wèi)生，工作時(shí)穿戴淺色、清潔的工作衣帽，做到“四勤”；
7、保持經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的衛(wèi)生保潔工作，做到每天一小掃，每周一大掃；
8、每月對(duì)場(chǎng)所進(jìn)行內(nèi)部綜合檢查，對(duì)不按照規(guī)定執(zhí)行，出現(xiàn)衛(wèi)生死角的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰。
萊蕪市大峰食品蓮河專賣店
（單位名稱） 公章
衛(wèi)生行政部門
認(rèn)為需要提交的其他材料 |
